自3月18日廈門開出國家“4+7” 城市集采中選藥品的第一張?zhí)幏介_始，帶量采購試點駛?cè)肟燔嚨馈?/p>
4月3日的國務(wù)院常務(wù)會議稱，截至4月1日，全國11個城市已全部正式啟動實施試點工作，試點城市患者和醫(yī)保基金藥費負擔顯著降低。
記者獲悉，在藥企所關(guān)心的“用量保證”方面，試點城市的中選藥品采購量超過預(yù)期，有個別藥品的采購量在一些試點城市中甚至已經(jīng)達到了合同量的數(shù)倍。
國務(wù)院常務(wù)會議提出，要完善集中采購制度，加強中標藥品質(zhì)量監(jiān)管和供應(yīng)保障，實現(xiàn)降價惠民。認真總結(jié)試點經(jīng)驗，及時全面推開。
親手打造了醫(yī)改“三明模式”的福建省三明市人大常委會主任詹積富表示，下一步對于治療所必需的藥品都應(yīng)該盡快推行帶量采購，擠壓藥品價格虛高空間，以減輕群眾負擔。
北京大學(xué)藥學(xué)院教授江濱認為，帶量采購擴大試點或全面推開，所面臨的難點是對藥品質(zhì)量全品種全過程、臺賬式的高壓監(jiān)管，隨著帶量采購品種數(shù)量的增加，如何建立高效長效的監(jiān)管機制是關(guān)鍵。
試點城市保障采購量
在4月3日國務(wù)院常務(wù)會議上，國務(wù)院總理李克強表示，推進國家藥品集中采購試點，要采取更加合理的方式，注重精算，把賬算細。這樣既有利于醫(yī)�？沙掷m(xù)，又有利于減輕患者負擔。
詹積富三個月前剛剛從福建省醫(yī)療保障局局長之位卸任。本月9日，在武漢健博會“醫(yī)改新政下的機遇與挑戰(zhàn)”高峰論壇上，這位醫(yī)改旗手表示，回扣是醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保領(lǐng)域的“癌癥”，是引發(fā)醫(yī)生不正確醫(yī)療行為的主要原因。
在詹積富看來，醫(yī)改本質(zhì)上就是一場反腐敗斗爭，長期的藥品耗材腐敗鏈條綁架了醫(yī)療。 “三明模式”便是從打破藥品利益鏈來作為醫(yī)改突破口，大幅度壓低藥品及耗材價格，找到了改革紅利的來源。
詹積富在接受記者采訪時表示，現(xiàn)在國家醫(yī)保局推行的帶量采購試點與三明市2012年的藥品采購制度改革本質(zhì)上是一樣的，都是以量來換價，“帶量采購的量是指具體的數(shù)量，三明的量是指全市總體的用藥量”。
江濱認為，始于2012年的醫(yī)改三明模式是國家?guī)Я坎少徳圏c的1.0版，在帶量采購、預(yù)付貨款、最低價獨家中標等方面有共同之處，但帶量采購試點與當年三明模式的最大不同在于現(xiàn)在以一致性評價為前提，“這樣就不會產(chǎn)生劣幣驅(qū)逐良幣的效應(yīng)”，在確保中選藥品質(zhì)量、供應(yīng)和使用方面，也都有配套措施。一致性評價能簡化藥品采購、醫(yī)保支付和合理用藥決策。
1月17日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》，明確按照試點地區(qū)所有公立醫(yī)療機構(gòu)年度藥品總用量的60%～70%估算采購總量；招采合一，保證使用，有效壓縮企業(yè)銷售費用；同時保證回款，降低交易成本。醫(yī)�；鹪诳傤~預(yù)算的基礎(chǔ)上，按不低于采購金額的30%提前預(yù)付給醫(yī)療機構(gòu)，有條件的城市可試點醫(yī)保直接結(jié)算。
“以量換價”是帶量采購的核心，企業(yè)最關(guān)心是如何實現(xiàn)“用量保證”。地方政府的實施細則均在這一方面作出了明確規(guī)定，對各醫(yī)療機構(gòu)實際采購數(shù)據(jù)、完成情況按月進行監(jiān)測、總結(jié)，確保1年內(nèi)完成合同用量。
記者了解到，帶量采購落地這半個月來，試點地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對中標藥品的采購量已經(jīng)超出預(yù)期，有個別藥品的采購量甚至已經(jīng)達到了合同量的數(shù)倍。
控費降價是大勢所趨
“4+7”帶量采購全面落地、國家醫(yī)保局宣布年內(nèi)實施醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整、國家衛(wèi)健委宣布制定全國性輔助用藥目錄等政策，對于醫(yī)藥行業(yè)正在產(chǎn)生著深刻的影響。
中國社科院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬認為，醫(yī)�；鸶咚僭鲩L期已經(jīng)結(jié)束了，這一趨勢決定了當前和今后控費的嚴峻形勢，即使沒有“4+7”帶量采購，醫(yī)院對藥品支付能力的下降也會對于醫(yī)藥市場產(chǎn)生同樣的影響。三明之所以成為醫(yī)改模范，主要原因就是窮則思變。2012年改革之前，三明醫(yī)�；鹛潛p嚴重，醫(yī)患矛盾突出。圍繞醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療推進“三醫(yī)聯(lián)動”，獲得了“藥價下降、醫(yī)務(wù)人員收入增加、醫(yī)保扭虧為盈”三贏。
詹積富認為是實現(xiàn)了“四贏”，通過斬斷藥品回扣的灰色利益鏈，藥企也能更加專注于創(chuàng)新�！耙蛔缆閷⑺膫�人都贏了，那輸了的是誰呢？就是‘牌桌’之下300多萬的醫(yī)藥代表�！闭卜e富說，降藥價必須“圍剿”醫(yī)藥代表，讓醫(yī)生不再有拿回扣的機會。
江濱認為，隨著國家鼓勵創(chuàng)新藥政策的落地，越來越多的創(chuàng)新品種審批上市、通過國家談判進入醫(yī)保和放量使用，會對醫(yī)�；饚砗艽髩毫�，因此控費將是國家的長期政策，降藥價是控費的手段之一，降低藥價較為合理科學(xué)的方法便是降低藥品采購中不合理的制度成本。
江濱研究認為，當前不合理的制度成本是在40%～60%之間，帶量采購中選品種平均降幅52%，現(xiàn)在擠出的基本都是制度成本，并沒有要求企業(yè)降低自己的利潤，對企業(yè)的總體影響不應(yīng)該太大。而且，中標帶量采購之后，企業(yè)也不用擔心不給回扣就沒有采購量。
3月18日上午，廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院開出了國家“4+7” 城市集采中選藥品的第一張?zhí)幏�。處方藥為�?+7”中選品種之一的恩替卡韋，新售價為17.36元/盒（28片/盒）。而在這一新政實施之前，恩替卡韋的原研藥品價格為175.68元/盒（7片/盒）。
正大天晴的恩替卡韋是此次帶量采購的降價明星，降價幅度超過90%。第一財經(jīng)記者從廈門了解到，此前正大天晴在廈門市場占有率較低，當?shù)鼗颊咭猿员容^貴的原研藥為主，帶量采購試點讓正大天晴打開了福建市場。
江濱在對企業(yè)的調(diào)研和訪談中還發(fā)現(xiàn)，企業(yè)對于帶量代購的“表達”非理性，但行為是理性的，之前市場有擔憂企業(yè)降價沒錢做研發(fā)了，但實際上大型藥企立項是去年同期的兩倍左右，未來應(yīng)繼續(xù)增強注冊環(huán)節(jié)信息的透明度，完善創(chuàng)新藥物市場準入政策體系，引導(dǎo)企業(yè)理性研發(fā)行為。
詹積富認為，下一步國家醫(yī)保局還需盡快構(gòu)建全國統(tǒng)一的藥械采購、配送、結(jié)算一體化平臺，內(nèi)含采購系統(tǒng)、結(jié)算支付系統(tǒng)、監(jiān)管系統(tǒng)，實行全國統(tǒng)一的最高銷售限價和醫(yī)保支付價（標準），使其成為具有大數(shù)據(jù)、大容量、大平臺和高效監(jiān)管的采購平臺。
“有了這個平臺之后，醫(yī)保局手中就有了‘撒手锏’�！闭卜e富說，任何生產(chǎn)企業(yè)包括跨國公司，如果敢賄賂醫(yī)生，賄賂院長，那么該廠家的藥品耗材就不上了全國的統(tǒng)一平臺。
此外，這個平臺還能確定藥品耗材全國最高銷售限價，確定藥品耗材讓不讓進全國醫(yī)保目錄，以及確定全國藥品耗材醫(yī)保支付結(jié)算價（支付標準）。
完善醫(yī)院醫(yī)生利益補償機制
詹積富認為，這么多年藥品耗材的價格沒有辦法實現(xiàn)市場主導(dǎo)，越改越貴，根本原因是幾萬家醫(yī)院是藥品采購權(quán)的實際控制者，但它們不是埋單者。點菜者和埋單者的責(zé)任不一致是市場價格機制在醫(yī)藥領(lǐng)域“英雄沒有用武之地”的根本原因。
詹積富表示，當前最重要的就是政府要通過改革讓醫(yī)院、醫(yī)生和老百姓站在競爭的同一端，與站在另一端的來自全國乃至全球的醫(yī)藥企業(yè)競爭，這才是符合老百姓利益的競爭格局。
詹積富認為，要用“騰籠換鳥”式動態(tài)調(diào)整、理順醫(yī)療服務(wù)價格，提高與醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)項目，降低檢查檢驗項目費用，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療收入“含金量”，提高醫(yī)務(wù)人員的合法陽光收入。
福建三明所建立的“超支自負、結(jié)余留用”機制，明確醫(yī)療機構(gòu)是藥品采購的主體，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團、采購聯(lián)合體或以片區(qū)為單位進行聯(lián)合采購，降低藥品耗材采購成本收益歸醫(yī)院，調(diào)動醫(yī)院主動降低藥品采購價格的積極性和主動遏制醫(yī)生收受藥品回扣的積極性。
三明市醫(yī)改數(shù)據(jù)顯示，2012年至2018年，藥品耗材7年累計節(jié)約了73.6億元的紅利，其去向包括：醫(yī)�；鸷屠习傩盏美�55.25億元，醫(yī)療機構(gòu)比改革前的運行模式還增加得利18.35億元。
北京大學(xué)藥學(xué)院教授江濱認為，“4+7”集采試點工作中，結(jié)余留用及各類改革獎補金是補償醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的過渡性辦法，“騰籠換鳥”、醫(yī)藥價格聯(lián)動才是長效機制，三明通過其改革實踐，走出了一條路，是個活樣本，值得學(xué)習(xí)和借鑒。
詹積富說，市場競爭是提高效率的最佳手段。現(xiàn)在的醫(yī)院不是真正意義上藥品采購的市場主體，只是取代了老百姓的藥品采購權(quán)而已。醫(yī)院擁有對患者用藥的絕對話語權(quán)和采購決定權(quán)，還可以價格高低作為基數(shù)按比例拿促銷回扣，卻又不要花自己的錢，因此本質(zhì)上是一種既強買又強賣的銷售代理人。
“在沒有辦法解決醫(yī)院只管采購的決定權(quán)和銷售權(quán)而又不承擔買單責(zé)任的情況下，由患者自己和醫(yī)院、醫(yī)藥代表博弈完全是一句空話。”詹積富直言，因此首先必須實現(xiàn)醫(yī)院是一個名副其實的藥品采購者，藥品成為醫(yī)療成本，把藥品和治療費打包起來作為患者的看病價格，理論上說（實際不一定，醫(yī)生有自己的利益考慮）醫(yī)院才會去買對不買貴，才會去談價格，醫(yī)院才有可能真正成為在藥品市場上“只買對的不買貴的”的購買者。